MEME KANSERİ VE MASTEKTOMİ

MEME KANSERİ VE MASTEKTOMİ

Son yıllarda kanserin tanı ve tedavisinde önemli gelişmeler olmasına rağmen, hâlâ ölümcül bir hastalık olma özelliğini korumaktadır. Kanser türleri içerisinde kadınlarda en sık görülen meme kanseri, kanser olmanın verdiği korku ve kaygının yanında, kadının kimliği için büyük önem taşıyan “meme” nin de kaybına yol açmaktadır. Meme kanseri nedeniyle mastektomi uygulanan hastalar, kanser ve cerrahı girişimle ilgili psikososyal zorlanmalar yaşarlar. Mastektomi kadının benlik imajını, cinsel yaşamını ve aile ilişkilerini olumsuz yönde etkilemektedir.

Yaşamın herhangi bir noktasında hepimiz bir krizle karşı karşıya kalabiliriz. Ölümcül bir hastalık olarak bilinen “kanser”, kişiyi böyle bir kriz döneminin ardından birçok varoluş sorunlarıyla yüz yüze getirmektedir. Son yıllarda kanserin tanı ve tedavisinde önemli gelişmeler olmasına rağmen tedavisinin uzun ve pahalı olması, organ kaybına yol açabilmesi, hastalığın yayılabilir olması ve kimi zaman ölümle sonuçlanabilmesi hasta ve yakın çevresine ağır psıkososyal problemleri de beraberinde getirmektedir.  Kanserli hastanın ruhsal yönden etkilenişi hastanın benlik gücü, kişilik yapısı, kanserli organına verdiği değer, aile düzeni, meslek ve parasal durumu, destekleyici uğraşıların olup olmaması gibi birçok değişkenlere bağlıdır.   Kanserin ruhsal yaşam üzerindeki etkileri ve hasta hekim ilişkileri açısından gerek cerrahlar, gerekse ruh hekimlerince yapılan yayınlarda kışının hasta organına verdiği değer ve anlamın önemli yeri olduğu belirtilmektedir. Örneğin memesini bütün kadınlığı ile eşdeğer tutan bir kadının meme kanserine tepkisi de o oranda ağır olabilir. Kanser türleri içerisinde kadınlarda en sık görülen meme kanseri, kanser olmanın verdiği korku ve kaygının yanında, kadının kimliği için büyük önem taşıyan “meme?nin de kaybına yol açmaktadır. 1995 yılı rakamlarına göre ABD’ de kanser hastası kadınların %31,7’sini meme kanserli kadınlar oluşturmaktadır. Türkiye genelinde ise yine 1995 yılı rakamlarına göre ilk 5 sırayı alan kanser olgularının başında %14, 9 ile meme kanseri birinci sırayı almaktadır (Fırat ve Çelik, 1998). Meme kanseri memelilerden sadece insan ve farede görülen genlerle ilişkili bir hastalıktır.  Genel belirti memede şişliktir, 25 yaş civarında başlar ve yaş ilerledikçe artar. Tanı bıopsı ile konur, tedavi hastalığın evresine göre yapılır. Bazı ameliyat edilemez durumlar vardır Örneğin, lenf nodu metastazları (yayılma), uzak metastazlar, yaygın ödem varsa hasta ameliyat edilemez. Böyle durumlarda hastaya kemoterapi (ilaç tedavisi) veya radyoterapi (radyoaktif ışın tedavisi) uygulanır. Eğer hastanın bu tur engelleri yoksa, hastanın memesi alınma yoluna gidilir Bu cerrahı işleme “mastektomi” denir. Mastektomi sonrasında da hastaya önleyici tedavi olarak kemoterapi uygulanabilir Radikal mastektomıde 10 yıllık yaşam %78’dir. Ameliyat sonrası metastaz olabilir. Metastaz en sık ilk 2 yıl içinde olur, ancak ileriki yıllarda da ortaya çıkabilir (Bazlı ve Ünal, 1988).

 

MEME KANSERİNE PSİKOLOJİK TEPKİLER

Kanser insan yaşamını çeşitli yönleriyle etkilemekte ve kanser olan kişi çeşitli dönemlerden geçmektedir Kubler-Ross (Akt Özkan ve Turgay 1995) bu dönemleri şöyle sıralamıştır:

1. İnkar ve izolasyon
2. Öfke
3. Pazarlık
4. Depresyon
5. Kabullenme

Kanser hastalarında görülen başa çıkma tepkilerinden en çok altı çizilen inkardır Burada kullanılan inkarın dinamiği psikanalitik literatürde kullanılandan farklıdır. Hacett ve Cassem (Akt Özkan ve Turgay 1995)’in inkar tanımı, kansere karşı geliştirilen uyum mekanizmasında ortaya çıkan inkarı en iyi tanımlamaktadır “Kışının daha az psişik stres altında işlev görmesi için, tehditkar bir gerçek parçasının etkisinin azaltılmasıdır. Yalom (1995) “Özel olduğumuza inanmak içten içe bir güvenlik duygusu sağlar” der. Özel olmayı, “Bir kimsenin insan biyolojisinin olağan yasalarının ve yargısının ötesinde, dokunulmaz ve incitilemez olduğu inancıdır” diye tanımlar Kanser tanısı alan kışı de sık sık “Bu gerçek olamaz.”, “Ben kanser olmam.” gibi cümlelerle inkarını dile getirir. İnkar mekanizmasının bozulması hastanın depresyona girmesine neden olur. Anksiyete, kızgınlık, keder, ağrı, yemek yememe ve uykusuzluk da ortaya çıkabilir.

(Polivy 1975) Meme kanseri nedeniyle mastektomi uygulanan hastalar kanser ve cerrahi girişimle ilgili endişe ve zorlanmalar yaşarlar.

MASTEKTOMI VE BEDEN İMAJI

Bütün kanser türleri içerisinde psikolojik faktörler bakımından, meme kanseri ile ilgili yayın ve araştırmaların daha fazla olduğu dikkat çekmektedir Meme birçok yerleşik duygusal ve kültürel unsurlar taşımaktadır. Gyllenskold (Akt. Ure, 1983) memenin kadınlar açısından taşıdığı önemi şöyle belirtir.

• Memeler kadının kadınlığını ve cazibesini gösteren organlardır.
• Memeler anneliğin, beslenme ve üremenin sembolüdür.
• Memeler özellikle kadına özgü süt ve hayat verici organlardır.
• Memeler cinsel ilişkide önemli ve cinsel duyarlığı olan organlardır.

Memenin alınmasına gösterilen psikolojik tepkilerin derecesi, kadının memesine ilişkin algısıyla yakından ilgilidir. İnsan kişiliğinin gelişiminde beden imajı algısı önemli bir işleve sahiptir.  Vücut organ ve dokularının psikolojik sembolik anlamları vardır. Cinsel kimliğin gelişmesinde beden imajının algılanma şekli ve atfedilen değerler önemlidir. Beden imajı nörolojik hastalıklarda bozulabildiği gibi, vücut organlarının amputasyonu ile de değişikliğe uğrayabilir. Psikolojik açıdan beden imajı insanın kendi bedeninden ne ölçüde hoşnut ve memnun olduğunu ifade eder. Fiziksel görünüm değişimlerinden sonra vücut imajı değişiklikleri bu fiziksel değişimlerin kışı için öznel nitelik ve anlamına, bu değişikliklerin kişi tarafından nasıl algılandığına, kışının kişilik yapısı ve çevre etkileri gibi psikolojik, bilişsel ve sosyal faktörlere göre şekillenir (Özkan ve Turgay 1995).

 

MASTEKTOMIDE GÖRÜLEN RUHSAL BOZUKLUKLAR

Kanserli hastalarda ruhsal bozuklukların özelliklerini ve yaygınlığını araştırmada bazı güçlükler vardır. Örneğin; bir bulgunun ne oranda fiziksel, ne oranda ruhsal kökenli olduğunu ayırt edebilmek çoğu zaman güçtür (Adams,1988). Standart ölçütlerin yaygın olarak kullanılmaması ve oldukça farklı araştırma yöntemlerinin kullanılması ise araştırma sonuçlarının karşılaştırılmasını engellemektedir (Massie ve Holand 1988, Silberforb ve Oxman 1988).  Bazı kanser tiplerinin daha fazla ruhsal sorunlara yol açtığı, örneğin, mastektomi sonrası, özellikle de kemoterapi eklenirse psikiyatrik bozukluk oranının arttığı bildirilmiştir. (Hardman ve Ark 1989) Cliford (1979),  mastektomi yaşantısının ameliyat öncesinde ve sonrasında farklı tepkilere neden olduğunu söylemektedir. Ameliyat öncesi sorunlar kaygı ve iletişim problemleri üzerinde yoğunlaşmakta, ameliyat sonrasında ise hastanın benlik tasarımı, beden imajı, hastalıkla ilgili korku ve endişe duygularına ilişkin sorunları ortaya çıkmaktadır. Kısa sureli olumsuz etkiler cinsel ilişkide, evlilikte, sosyal ve kişilerarası ilişkilerde görülmektedir. Daha uzun vadede protez ve kıyafete ilişkin sorunlar gündeme gelmektedir. Kanser hastalarında ruhsal bozukluklar, özellikle depresyon görülme sıklığı birçok araştırmaya konu olmuş ve %4 5-%58 arasında değişen depresyon oranları bildirilmiştir (Massıe ve Holland 1988). Cassıleth ve Steınfeld (1987) mastektomıden sonra bazı kadınların depresyona girdiklerini ya da kızgınlık tepkisi geliştirdiklerini söylemişlerdir. Kadının aile ve arkadaşlarından geri çekileceğini, duygusal gerileme olacağını ve bazen de eşine ve ailesine suçlamalarda bulunabileceğini belirtmişlerdir. Dean ve Hopwood (1989) yayınlanan bir yazılarında, mastektomi sonrası görülen ruhsal bozuklukların daha çok minör duygulanım bozukluğu olduğunu belirtmişlerdir.

Mastektomi olan hastalar, ameliyattan sonra kanserin vücutlarından tamamen çıkarılıp çıkarılmadığı, kanserin tekrar ortaya çıkacağı veya yayılacağı konusunda da endişe yaşarlar. Hastalığın yayılması veya nüksetmesi hasta için büyük bir yıkımdır. Ağrıların çok yoğun yaşandığı bu donemde hastada uyku ve iştah bozuklukları, hareketlilikte azalma, depresyon ve anksiyete görülür (Derogotıs ve ark 1979). Yapılan çeşitli araştırmalarda mastektomi olan hastaların önemli bir bölümünde ruhsal sorunların bir yılı aşkın surelerde devam ettiğine bulgulara rastlanmıştır. Bu konuyla ilgili olarak Hutchinson, Fernidon ve Wilson (1979) yaptıkları bir araştırmada bir yıl önce memesi alınmış hastaların %39 unda yüksek düzeyde kaygı, çökkünlük ve cinsel problem olduğunu tespit etmişlerdir. Morris ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilen başka bir çalışma (Akt. Hoqwood ve Maquıre 1988), mastektomi yapılan kadınların ameliyattan 2 yıl sonra hala bu değişikliğe bağlı seksüel problemleri olduğunu ve düşük kendilik değeri (self-esteem) düzeyinde olduklarını göstermektedir. Benzer bir sonuç Wolberg ve arkadaşlarının (1989) mastektomi olmuş 78 hastayla yaptıkları çalışmada da bulunmuştur. Araştırmacılar psikolojik sorunların ameliyattan sonra 16 aya kadar devam ettiğini belirtmişlerdir. Yukarıda sözü edilen çalışmalar mastektomi sonrasında kadınlardaki ruhsal sorunların uzun sure devam ettiğini göstermekle birlikte, diğer taraftan literatürde yukarıda bahsedilen sonuçları desteklemeyen araştırmalara da rastlanmaktadır Bloom ve arkadaşları (1987), 1 yıllık Evre I ve II meme kanserli hastalan, kolesıstektomı ameliyatı geçirmiş ve selim meme hastalığı için biyopsi yapılan sağlıklı kadınlarla karşılaştırmışlardır. Meme kanserli grupta kişilerarası ilişkilerde güçlük, somatik anksiyete ve kendini değersiz bulmanın diğer gruplardan daha yüksek değerlerde olduğu, ancak ameliyattan sonraki 1 yıl boyunca psikiyatrik müdahale gerektirecek ciddi psikopatolojik belirtiler göstermediklerini bulmuşlardır. Bu veriler daha önce psikolojik olarak sağlıklı olan kadınlarda mastektomi sonrasında ciddi psikiyatrik belirtilerin çıktığı inancını desteklememektedir.

 

MASTEKTOMİ VE CİNSELLİK

Meme kanseri ve mastektominin cinsellik ve beden imajı üzerine etkisine ilişkin birçok çalışma yapılmıştır. Henüz ülkemizde yaygın olmamakla birlikte yurtdışında oldukça yaygın olarak uygulanan lumpektomının (goğsun korunarak ameliyat edilmesi) meme kanseri olan kadınlardaki psikolojik sorunları daha aza indirdiği düşünülmektedir. Bu konuda bir çalışma yapan Meyer ve Aspergen (1988) radikal mastektomi yapılmış bir grup hasta ile, göğsü korunarak ameliyat edilmiş aynı zamanda radyoterapi alan bir grup hastayı 5 yıl boyunca incelemişlerdir. Psikiyatrik bozukluk, evliliğe uyum ve kanserin tekrarlama korkusu bakımından mastektomi olmuş kadınların %30’u ve göğsü korunarak ameliyat edilmiş kadınların %29’u benzer sonuçlar göstermişlerdir. Fakat göğsün korunması, kadının dişilik kimliğini ve vücut görüntüsünü kabullenmeyi kolaylaştırmıştır. Konuyla ilgili diğer bir araştırma Wolberg ve ark (1989) tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada, mastektomi olan 78 hasta ve göğsü korunarak ameliyat edilmiş 41 hasta karşılaştırılmış, iki grup arasında ameliyat sonrası uyumları, psikopatolojileri ve seksüel problemleri bakımından çok küçük farklar bulunmuştur. Yanı psikolojik sorunlar ameliyatla göğsün korunması ile ortadan kaldırılamamıştır.

Schover (1991), göğüs kanseri kadınlarla ilgili bir yazısında göğüs kanseri teşhisinden sonra göğüsü koruyarak ameliyat etmenin veya protez takmanın seksüel problemlerin iyileştirilmesine etkisinin az olduğunu belirtmiştir. Yapılan araştırmalarda göğsün korunarak ameliyat edilmesi kadının dişilik kimliğini ve vücut görüntüsünü kabullenmeyi kolaylaştırdığı, ancak psikolojik kaygı, psikiyatrik bozukluk aile uyum ve mutluluğu cinsel ilişki sıklığı ve cinsel uyum açısından total mastektomi ve parsıyel mastektomi grupları arasında anlamlı bir farklılık olmadığı görülmektedir.  Mastektominin kadının seksüel yaşantısı üzerinde de önemli etkilen vardır. Meyer ve Aspergen (1988) tarafından yapılan bir araştırmada meme ameliyatı geçirmiş kadınların %24’u sekse karşı ilgilerinin azaldığını, %17’sı memenin ellenmesinden kaçınmak ve karanlıkta birleşme gibi memeleriyle ilgili cinsel alışkanlık değişimi olduğunu bildirmişlerdir. Ameliyat sonrası plastik ve rekonstruktıf protez uygulamasının beden imajı algısını olumlu etkilediği belirtilmiştir Ancak sadece protez uygulamasının kadının cinsel arzu, çekicilik duyguları ve cinsel doyumunu arttırdığını iddia etmek güçtür. Bu uygulama bütünlük hissini arttırmaktadır Kadının bütüncül ruhsal uyumu, ilişkilerindeki doyumu, hastalık öncesi cinsel yaşam özelliklen, ameliyat sonrası cinsel uyum ve doyumda, memelerinin ne kadarının alındığından daha çok etkili olduğu gözükmektedir. Bazı yazarlar kemoterapi ve radyoterapinin, cinsel istek üzerinde olumsuz etkisi olduğunu belirtmişlerdir (Özkan ve Turgay 1995).

 

KANSERLİ HASTA VE AİLESİ

Kanser sadece hastayı değil onun en yakın çevresini, ailesini ve arkadaşlarını da olumsuz şekilde etkilemektedir.  Cassileth ve Steinfeld (1987) memesi alınan kadının kocasına karşı kendini seksüel açıdan yetersiz ve eksik hissedip ondan uzaklaştığını, kocanın ise çoğu kez eşinin üzerine gereğinden fazla düştüğünü, zaman zaman ise eşinin dişilik özelliğini yitirdiği endişesiyle cinsel yakınlaşmadan kaçtığını belirtmektedirler.

Northouse (1989), yaptığı bir çalışmada 50 tane mastektomi olmuş kadın ve onların eşleriyle görüşmüş ve bu görüşmeleri teybe almıştır. Daha sonra bunları rapor ettiğinde hem hastaların, hem de eşlerinin oldukça yoğun endişelen olduğunu, erkek eşlerin mastektomi hakkında konuşmaya karşı daha fazla olumsuz tepki gösterdikleri ve hem kadının, hem de erkeğin duygusal desteğe ihtiyaçları olduğunu ileri sürmüştür. Meme kanseri tanısı konmuş, mastektomi yapılacak ve yapılmış olan hastaların ve ailelerin psikososyal problemlerle başetmelerine destek ve yardımın nasıl yürütüldüğüne baktığımızda hem bireysel, hem de grup olarak psikolojik destek ve terapi uygulamalarının yapıldığı dikkati çekmektedir.

Baider ve Ark. (1984) tarafından, mastektomi olan 24 hastaya ameliyat sonrasında grupla psikolojik danışmanlık yapılmış ve bu danışma oturumlarında hastaların kaygı ve çökkünlük gibi psikolojik sorunlarında önemli bir azalma görülmüştür Weisman ve ark (Akt. Elb, 1991) ise, grup terapisine katılan kanser hastalarında kontrol grubundan daha az anksiyete gözlemişler, biri psikoterapi, diğeri eğitimle gevşeme ağırlıklı iki farklı terapi yöntemi arasında ise bir farklılık bulamamışlardır. Bu konuda ülkemizde yapılan çalışmalar da yok denecek kadar azdır. Ure (1989), kanser hastalarının benlik tasarımı, kaygı ve çökkünlük düzeyi, saldırganlık eğilimleri ve bazı psikolojik özelliklen üzerinde grupla psikolojik danışmanın ve grup rehberliği yardımlarının bir etkisi olup olmadığına bakmış, grup rehberliği uygulaması sonrasında deneklerin somatizasyon ve benlik tasarımlarında olumlu yönde önemli düzeyde değişmeler meydana gelmiştir.  Grupla psikolojik danışma ise etkili bir yaklaşım olmamıştır. Aynı şekilde kontrol grubu hastalarının problemlerinde de olumlu bir değişme gözlenmemiştir.

SONUÇ

 

Ameliyat öncesi dönem, iyi bir ameliyat sonrası donem yaşamak için çok önemlidir Ameliyat öncesi donemde hasta ve ailesini bilgilendirmenin ve psikososyal desteğin kaygıyı azalttığı, hastanın uyumunu ve tedaviye katılımını kolaylaştırdığı çeşitli yayınlarda belirtilmektedir Liyezon psikiyatrisi ile onkoloji arasında yakın işbirliği, kanser hastalarının tedavi ve bakımı için önemlidir. Konsultasyon-Lıyezon uygulamalarında ekip çalışması ve düzenli izlem, kanser hastalarının dinamiklerini anlamayı kolaylaştıracak ve bu hastaların psikososyal uyumlarına önemli katkıda bulunacaktır. Ameliyat sonrası psikolojik destek, hastanın yaşam kalitesini artırmada önemli bir etkendir.

Ruşen Nur Arıkan
Uzm. Psikolog, psikoterapist